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Que tipo de benefícios de assistência médica você deve oferecer aos seus funcionários?

Se um empregador decidir oferecer benefícios de saúde aos funcionários, decisões deverão ser tomadas em relação a quais benefícios devem ser oferecidos e quem será coberto em conformidade com as leis federais e estaduais aplicáveis.

Tomar a decisão de oferecer assistência médica como um benefício aos empregados significa tomar uma série de decisões que requerem reflexão cuidadosa. Ao fazer uma escolha quanto ao tipo de plano a oferecer é necessário, os empregadores também devem considerar o seguinte:

  • Quais serviços seu plano irá cobrir (existem mandatos federais e, em alguns casos, mandatos estaduais e regras especiais para pequenas empresas que você deve conhecer)
  • Quais funcionários seu plano irá cobrir (você pode optar por excluir funcionários em tempo parcial, por exemplo)
  • Qual período de espera e requisitos de elegibilidade os novos funcionários terão
  • Como os requisitos de portabilidade do plano de saúde afetam você

Serviços de saúde cobertos

Você provavelmente descobrirá que as diferenças entre o plano de saúde oferecido por um empregador e o plano de saúde oferecido por outro empregador estão nos níveis de reembolso que oferecem, e não nos tipos de cuidados que cobrem. Por exemplo, se você olhar para dez planos de empregadores diferentes de diferentes partes do país, todos eles cobrirão a cirurgia em regime de internação, mas alguns podem ter 80 por cento de reembolso acima de uma franquia de $ 500, outros podem reembolsar 90 por cento se uma rede provedor é usado e 70 por cento se não, e ainda outros podem reembolsar em 100 por cento se a cirurgia for realizada em regime de ambulatório, para saber Como marcar consultas Hapvida

Reforma dos cuidados de saúde. A promulgação da Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis e legislação relacionada em 2010 regula fortemente o setor de seguros, instituindo mandatos de benefícios e cobertura. Exceto para planos adquiridos, determina que, até 2014, todos os planos de benefícios de saúde qualificados ofereçam pelo menos um “pacote de benefícios de saúde essenciais”, conforme definido pelo Secretário de Saúde e Serviços Humanos. A lei proíbe as seguradoras de:

  • negar a cobertura ou recusar-se a renovar a cobertura devido a certas condições;
  • considerar quaisquer fatores além da idade, área geográfica, composição familiar e uso de tabaco para classificação premium;
  • imposição de limites vitalícios sobre o valor em dólares da cobertura; ou
  • retirar filhos qualificados dos planos de seguro de seus pais antes dos 26 anos de idade.

As despesas que você normalmente encontrará cobertas por planos de saúde incluem:

  • tratamento de doenças, enfermidades ou acidentes
  • atendimento médico, cirúrgico, exploratório, terapêutico ou de emergência
  • quarto de internação hospitalar, incidentes e tratamento
  • cirurgia e tratamento ambulatorial
  • visitas ao consultório médico e tratamento
  • serviços de enfermagem
  • cuidados diagnósticos, como raios-x, ressonâncias magnéticas ou exames de sangue
  • medicamentos prescritos
  • cuidados dentários, visuais ou auditivos, se necessário devido a um acidente ou lesão
  • custos de gravidez e parto
  • compra ou aluguel de equipamento médico durável
  • cuidados especializados, como os fornecidos na Unidade de Terapia Intensiva ou Unidade de Terapia Cardíaca

Assim como o que está incluído, as exclusões comuns que você encontrará nas políticas são:

  • lesões relacionadas ao trabalho cobertas pela compensação dos trabalhadores
  • serviços não recomendados por um médico
  • encargos acima daqueles definidos pelo plano como razoáveis ​​e habituais
  • cirurgia estética
  • procedimentos experimentais, medicamentos ou cirurgia

Além disso, a lei federal (sob a reforma do sistema de saúde) e a maioria das leis estaduais exigem que as seguradoras incluam cobertura para saúde mental e abuso de substâncias.

Regras de cobertura de saúde obrigatórias estaduais

As leis estaduais que informam às seguradoras qual cobertura de saúde elas têm a oferecer são chamadas de mandatos estaduais. Alguns exemplos comuns incluem cobertura para mamografias, abuso de álcool e substâncias, assistência infantil, assistência médica domiciliar e tratamento de infertilidade.

Consulte nosso mapa de estado para descobrir quais coberturas seu estado exige que sejam incluídas em uma apólice padrão.

Os mandatos de benefícios e cobertura instituídos pela Lei federal de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis e legislação relacionada em 2010 podem impactar esses mandatos estaduais, bem como suas exclusões.

Reforma da saúde do pequeno empregador

Vários estados promulgaram reformas de mercado de pequenos empregadores que visam permitir que pequenos empregadores obtenham seguro saúde a taxas mais baixas do que as taxas tradicionalmente disponíveis para eles. As reformas incluem leis que garantem renovações; que limitam até que ponto o estado de saúde do seu grupo pode ser usado para definir taxas; que fornecem políticas básicas de baixo custo que não incluem benefícios dispendiosos que são obrigatórios para políticas padrão; e que exigem que as seguradoras disponibilizem cobertura para você, independentemente da condição de saúde de seus funcionários. Não há dois estados com o mesmo conjunto de reformas. Um agente de seguros pode fornecer mais informações sobre os detalhes do seu estado.

Na Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguro Saúde de 1996 (HIPAA), o Congresso estendeu algumas dessas reformas estaduais ao nível federal. Em 30 de junho de 1997, as seguradoras que oferecem planos de saúde no mercado de pequenas empresas não podem excluir nenhuma pequena empresa da cobertura.

Se as seguradoras optarem por oferecer planos no mercado de pequenas empresas, elas devem oferecer os planos a todas as pequenas empresas nesse mercado. Assim, por exemplo, uma seguradora não pode decidir cancelar sua cobertura porque um de seus funcionários desenvolve um problema cardíaco. Para obter a proteção dessas regras federais, no entanto, você deve ter pelo menos dois funcionários.

A Lei federal de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis e a legislação relacionada em 2010 podem impactar os detalhes dessas pequenas reformas do mercado de empregadores.

O que considerar ao decidir quem cobrir

A coisa mais importante a lembrar com relação à cobertura de benefícios de saúde é que, uma vez que você tenha estabelecido suas regras, você deve aplicá-las de forma consistente.

As disposições da Lei federal de proteção ao paciente e cuidados acessíveis e a legislação relacionada em 2010 afetam quem deve ser coberto pelos benefícios de saúde. Por exemplo, geralmente, crianças com menos de 26 anos de idade não podem ser retiradas da cobertura de seguro dos pais.

A maioria dos empregadores impõe uma exigência que diz que o funcionário deve estar trabalhando ativamente para ter direito à cobertura. Você deve ter cuidado ao definir o termo ativamente no trabalho, no entanto.

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